风湿免疫科
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控制血尿酸之药物治疗

 

首先,避免应用使血尿酸升高的药物

有些药物会导致血尿酸升高,应避免使用。常见会导致血尿酸升高的药物有:阿司匹林(大于2gd)、利尿剂、环孢素、他克莫司、尼古丁、酒精、左旋多巴、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。对于需服用利尿剂且合并高血尿酸症的患者,避免应用噻嗪类利尿剂,同时碱化尿液、多饮水,保持每日尿量在2000ml以上。对于高血压合并高尿酸血症患者,选噻嗪类利尿剂以外的降压药物。科素亚(氯沙坦钾片)是目前经过验证的既能降压又能降低血尿酸的降压药,可作为优先考虑的降压药物。

其次,使用合适的药物把血尿酸控制到目标值

(一)用药治疗原则

应满足以下其中1个条件:高尿酸血症(血尿酸超过530μmolL);痛风急性发作1次以上;痛风石形成;慢性持续性痛风关节炎;尿酸性肾石病,肾功能受损;发作时关节液中MSUM微结晶。

(二)用药注意事项

用药应当谨慎,用药后要注意观察,发现异常及时停药,积极治疗,避免发生药物不良反应。痛风发作期不能开始降尿酸治疗,应先给予消炎镇痛治疗直到缓解12周后再进行降尿酸治疗。降尿酸治疗初期,可能因为血尿酸浓度迅速下降诱发痛风急性发作,此时无需停药,可加用非甾体抗炎药或秋水仙碱。一旦接受降尿酸治疗,建议不要停止。大部分患者达标治疗就可获益,难治性痛风患者在能耐受的前提下,尽可能降低血尿酸。

(三)血尿酸控制目标

血尿酸控制在血清饱和浓度之下,而不是达到正常值即可,血尿酸400μmolL仅仅减慢了进展而不能逆转病情。国外的资料,有效的降尿酸治疗可以缩小痛风石。痛风石下降速率与血尿酸水平密切相关,血尿酸越低,痛风石缩小速度越快。尿酸理想目标值1血尿酸<360μmolL能有效防止痛风的发生及复发;尿酸理想目标值2血尿酸300μmolL可以减少和消失痛风石,可预防关节破坏及肾损害。

(四)降低血尿酸的常用药物:

1、抑制尿酸生成药(如别嘌醇或非布索坦单药治疗):抑制黄嘌呤氧化酶(XO),阻止次黄嘌呤和黄嘌呤代谢为尿酸,从而减少了尿酸的生成。适用于尿酸生成过多(尿尿酸≥1000mg24h),肾功能受损、泌尿系结石史、排尿酸药无效患者。

用法用量:别嘌醇:口服,成人用量:初始剂量一次50mg,一日12次,每周可递增50100mg,至一日200300mg,分23次服,每2周检测血和尿尿酸水平,如已达控制目标,则不再增量,如仍高可再递增。但一日最大量不得大于600mg。(注:国家药监局提醒别嘌醇引起严重药疹的通知,所以请慎用!药监局提醒地址:http://www.sfda.gov.cn/WS01/CL0051/93413.html

非布索坦(优立通、非布司他):口服,起始剂量为40 mg,每日一次。如果2周后,血尿酸水平仍不低于360μmolL,建议剂量增至80mg,每日一次。是目前安全性高、副作用小、效果好、也是国际指南推荐的首选用药!

2、促尿酸排泄药(如苯溴马隆):抑制近端肾小管对尿酸盐的重吸收,适合肾功能良好者,内生肌酐清除率小于30mlmin时无效,尿尿酸大于600mmold时不宜使用。用药期间多饮水,尿量保持2000mld,并服用碳酸氢钠36gd

用法用量:苯溴马隆:成人起始剂量50mg,每日一次,早餐后服用。13周后据血尿酸水平调整剂量为每天50100mg。肾功能不全时(Ccr60mlmin)推荐剂量为50mg,每日一次。

(注:国家药监局提醒苯溴马隆的肝损害风险:http://www.sfda.gov.cn/WS01/CL0051/111687.html)慎用!

(五)血尿酸达标后的长期维持治疗:在血尿酸达标、痛风症状(体征)消失后,应继续坚持所有的治疗手段,以保证血尿酸长期维持在目标值范围。在血尿酸达标后,可尝试减少药量,如血尿酸还在目标值范围内,可再次尝试减少药量,直到找到适合自己的最小维持剂量。